定期点検整備報告フォーム

    ○第2種及び減圧障害対応第1種装置の停止予定の施設は、下記のフォームをご利用ください。
    ○入力していただいた個人情報は事務局、事務支局にて厳重に管理いたします。
    ○HBO点検整備情報の掲載は、当該医療施設の停止期間が終了してから1週間後に削除させていただきます。

    施設名必須
    装置停止期間 必須
    ※停止期間についての備考欄
    治療再開日 必須
    ご担当者及び部署必須
    メールアドレス必須
    掲載完了メール
    お知らせ欄(セキュリティ設定のため、お知らせがない場合も「なし」とご入力ください)必須