HBO装置調査（2023）回答フォーム

 

    医療機関名

    所在地（〒からご記入ください）

    〒

    1.HBO装置

    ■ 保有HBO装置
    情報公開／否

    第1種（台数）

    第2種（台数）

    廃止（廃棄）の年度

    2．保有HBO装置の概要

    1台目

    ■ 種別
    情報公開／否

    ■ 種別選択項目
    情報公開／否

    （第1種）加圧ガスの種類

    （加圧ガスが酸素の場合）
    マスクによる空気呼吸（エアブレイク）

    （第2種）最大収容人数（人）

    ■ 機種名・型式：
    情報公開／否

    機種 型式　

    機種 型式　

    ■ 機設置年月日
    情報公開／否

    ■ 定期点検状況
    情報公開／否

    Bを選択→直近の点検実施時期（西暦）　　

    Cを選択→実施していない場合の理由（例　休止中）

    Bを選択→直近の点検実施時期（西暦）　　

    Cを選択→実施していない場合の理由（例　休止中）

    2台め

    (概要が1台目と同じ場合）（異なる項目はご記入願います）

    ■種別
    情報公開／否

    ■ 種別選択項目
    情報公開／否

    （第1種）加圧ガスの種類
    （加圧ガスが酸素の場合）
    マスクによる空気呼吸（エアブレイク）

    （第2種）最大収容人数（人）

    ■ 機種名・型式：
    情報公開／否

    機種 型式　

    機種 型式　

    ■ 機設置年月日
    情報公開／否

    ■ 定期点検状況
    情報公開／否

    Bを選択→直近の点検実施時期（西暦）　　

    Cを選択→実施していない場合の理由（例　休止中）

    Bを選択→直近の点検実施時期（西暦）　　

    Cを選択→実施していない場合の理由（例　休止中）

    3．稼働状況について

    調査対象期間：2022/4/1～2023/3/31までの実績

    (主な適応疾患)

    ■ 治療患者数(例）
    情報公開／否

    ■ 治療回数（回）
    情報公開／否

    （1）ガス塞栓症又は減圧症

    （減圧障害）動脈ガス塞栓症

    （減圧障害）減圧症

    （減圧障害）減圧症及び動脈ガス塞栓症、又は鑑別困難

    その他のガス塞栓症

    (2)一酸化炭素中毒その他のガス中毒

    (3）重症軟部組織感染症又は頭蓋内膿瘍

    (4）急性外傷性血流障害

    (5）末梢血管障害ア）網膜動脈閉塞症

    (5）末梢血管障害イ）難治性潰瘍

    (6）放射線障害

    （7）骨髄炎

    （8）皮膚移植

    （9）熱傷または凍傷

    （10）突発性難聴

    （11）急性心筋梗塞

    （12）放射線または抗癌剤と併用される悪性腫瘍

    （13）腸閉塞

    （14）低酸素脳症

    （15）脊髄・神経疾患

    （16）急性頭部外傷　（開頭術後の‥）

    （17）脳梗塞

    ■ 適応疾患合計
    情報公開／否

    （スポーツ外傷その他疾患等）

    治療患者数(例）
    情報公開／否

    治療回数（回）
    情報公開／否

    （1）スポーツ外傷

    （2）耐圧試験

    （3）酸素耐性試験

    （4）その他

    （4）その他内容

    その他疾患等合計
    情報公開／否

    適応疾患・その他疾患等合計
    情報公開／否

    4.減圧障害対応

    ■ 減圧障害対応
    情報公開／否

    ■ 対応可能な場合の治療表（複数選択可）
    情報公開／否

    （※）その他の内容

    5.減圧障害以外の対応

    ■ 減圧障害以外の対応
    情報公開／否

    （※）5：その他の内容

    6.HBOに携わるスタッフ状況について

    ■ 担当(人)
    情報公開／否

    医師

    技師

    看護師

    准看護師

    ■ 資格(人)
    情報公開／否

    高気圧医学専門医（高気圧酸素治療専門医含）

    高気圧酸素治療専門技師

    ■ 治療管理担当科
    情報公開／否

    ■ 外国語対応
    情報公開／否

    ■ 外国語対応が可能な場合
    情報公開／否

    ①対応可能な言語

    対応可能な時間帯

    ②対応可能な言語

    対応可能な時間帯

    7.連絡先（治療相談）

    ■ 通常時（平日日中）
    情報公開／否

    担当部署

    担当者

    電話

    ■ 緊急時（休日・夜間）
    情報公開／否

    担当部署

    担当者

    電話

    8.新型コロナ感染症流行下での対応

    その他

    （＊）必須項目

    ご意見・ご要望

    ご記入日（＊）

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    ご入力いただいた個人情報は事務局、事務支局にて厳重に管理いたします。